Achtergrondinformatie consanguïniteit en kinderwens

Wat is consanguïniteit?
Er wordt gesproken van consanguïniteit als (huwelijks)partners door afstamming van een of meer gemeenschappelijke voorouder(s) verwant zijn aan elkaar. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om neef en nicht (gezamenlijke grootouders), of om achterneef en achternicht (gezamenlijke overgrootouders).

Het huwelijk tussen een neef en nicht is de meest voorkomende consanguïne huwelijksvorm en het voorkeurshuwelijk in veel samenlevingen wereldwijd zoals in Noord-Afrika, Sub-Saharisch Afrika, Midden-Oosten en West, Centraal en Zuid-Azië (Bittles and Black 2010b). In Nederland zal de huisarts consanguïne relaties vooral in de grote steden onder migrantenpopulaties tegen komen die afkomstig zijn uit deze landen. Maar ze kunnen ook gevonden worden in kleine autochtone gemeenschappen waar een voorkeur bestaat om een partner binnen de grenzen van het dorp en/of een geloofsgemeenschap te zoeken. 

Hoewel consanguïniteit vaak wordt geassocieerd met de Islam, is het een cultureel gebruik dat los staat van religie. Redenen om te trouwen met een familielid kunnen zijn dat het gemakkelijker is om een huwelijkspartner te vinden binnen de familie, dat er een gemeenschappelijke achtergrond bestaat waardoor de partners beter bij elkaar passen, dat de band tussen de familieleden wordt versterkt en het familiebezit behouden blijft. En bovendien dat de positie van de vrouw wordt versterkt omdat ze binnen haar eigen familie blijft (Modell and Darr 2002). In Westerse samenlevingen wordt consanguïniteit vaak als een taboe beschouwd en de associatie met aangeboren afwijkingen bij kinderen van consanguïne paren wordt doorgaans overschat. In het publieke debat in Nederland wordt regelmatig de roep gehoord om een verbod op het neef-nicht huwelijk, al dan niet vanwege de vermeende hoge associatie met aangeboren afwijkingen of de vermeende relatie met gedwongen huwelijken (Teeuw 2012b). 

Referenties

Cijfers

Consanguïniteit komt over de hele wereld voor bij ongeveer 10% van de wereldbevolking (Bittles and Black 2010a). In Noord-Afrika en het Midden-Oosten waar deze huwelijksvorm een traditie is, komt het veelvuldig voor. In landen als Turkije en Marokko wordt dit percentage bijvoorbeeld geschat op 15 tot 25%. In Nederland – waar het percentage halverwege de vorige eeuw laag was - worden consanguïne relaties nu dan ook vooral gevonden onder migrantenpopulaties die afkomstig zijn uit deze landen, maar ook in kleine autochtone gemeenschappen waar een voorkeur bestaat om een partner binnen de grenzen van het dorp en/of een geloofsgemeenschap te zoeken. 

Risico's

  • Voor ouders die niet verwant zijn is het algemene risico op een aangeboren/erfelijke afwijking bij hun kind ongeveer 2,5%;
  • Het gemiddeld algemene extra risico voor een neef-nicht paar ligt rond de 2 tot 2,5% (het totale algemene risico is dan dus 4 tot 5%);
  • Voor achterneef-achternichtparen, is het extra algemene risico 0,5 à 1%. (Het totale algemene risico is dan 3 tot 3,5%);
  • Als er een positieve familieanamnese is voor een erfelijke aandoening, komt het specifieke risico op deze ziekte bij het kind nog bovenop bovengenoemde risico’s.

De genoemde risico’s gelden bij enkelvoudige consanguïne relaties. Soms is de situatie ingewikkelder, bijvoorbeeld als de twee partners dubbel neef en nicht zijn, of als ook de (voor)ouders consanguïen zijn. In dat geval kan een klinisch genetisch centrum gevraagd worden een preciezere risico-inschatting te maken.

Het extra risico bij een consanguïne relatie berust op het mechanisme van de autosomaal recessieve (AR) overerving. Het risico ontstaat door de verhoogde kans dat een gemeenschappelijk voorouder, die drager is, de betreffende pathologische mutatie aan beide ouders van het kind heeft doorgegeven. Wanneer beide ouders eenmaal drager zijn van deze mutatie, bestaat er 25% kans dat zij tegelijk deze mutatie aan hun kind doorgeven, waardoor het kind ziek wordt. 

Autosomaal recessieve aandoeningen zijn zeldzaam, variërend van extreem zeldzaam tot iets vaker voorkomend (bijvoorbeeld hemoglobinopathiëen of cystic fibrosis). Zie voor meer voorbeelden van AR aandoeningen: www.omim.org. Gegeven het feit dat er ongeveer 25.000 genen zijn, er op dit moment meer dan 1.000 zekere autosomaal recessieve ziekten bekend zijn, en voor ongeveer 300 aandoeningen een moleculaire test mogelijk is, is het niet moeilijk voor te stellen dat het voorspellen en testen van dragerschap bij consanguïne paren complex is. 
 

Op dit moment moeten we ons baseren op epidemiologische cijfers als het gaat om het voorspellen van het risico. Deze cijfers zeggen echter alleen iets over de populatie van consanguïne paren als geheel. Een individueel consanguïn paar kan alleen statistisch 2-2,5% extra kans hebben op een kind met een AR aandoening, maar feitelijk niet. Voor het individuele paar is het percentage 0% of 25% (of 44% als beide partners drager zijn voor twee aandoeningen). Uit de epidemiologische data kunnen we dus concluderen dat de meerderheid van consanguïne paren niet beide drager zijn van dezelfde erfelijke aandoening en dus geen verhoogd risico hebben als gevolg van hun verwantschap. Het moet ongeveer 8-10% van de neef-nicht paren zijn die een sterk verhoogd risico hebben (van 25% of hoger); de rest heeft geen verhoogd risico. Het is nu nog niet mogelijk om tussen de hoog- en laagrisico paren te differentiëren voor de zwangerschap en meestal ook niet tijdens de zwangerschap. De hoop en verwachting is dat dit met de nieuwe technieken steeds beter mogelijk is. 
 
Wat kan een huisarts met consanguïniteit?
Paren die een verhoogd risico hebben op het krijgen van een kind met een aangeboren en/of erfelijke aandoening zouden hierover door de huisarts geïnformeerd moeten worden, als deze paren dit willen. Dit geldt voor consanguïne paren, net als voor niet-consanguïne paren. Het extra algemene risico bij consanguïniteit is van dezelfde orde van grootte als bijvoorbeeld dat bij uitgesteld moederschap of het gebruik van moderne reproductieve technologieën. Uitgangspunt in al deze gevallen moet zijn om mensen objectief te informeren over deze risico’s en eventuele maatregelen, maar hen vrij te laten, ja zelfs te ondersteunen in de keuzes die zij vervolgens maken.

Informatie over risico’s bij consanguiniteit moet bij voorkeur voor de zwangerschap gebeuren omdat er dan meer keuzemogelijkheden zijn dan tijdens de zwangerschap en om de betrokkenen meer tijd te geven hun reproductieve mogelijkheden te overwegen (Waelput and Achterberg 2007). De huisarts, evenals de verloskundige, kan hierin een centrale rol in spelen: 
 

'Huisartsen en  verloskundigen gaven aan dat consanguïniteit een complex onderwerp is om met patiënten te bespreken. Verder wilden ze weten  hoe ze kunnen  handelen als er sprake is van een mogelijk verhoogde kans op een congenitale ziekte. Een huisarts (vrouw, 52 jaar) zei: "Als een neef en nicht gaan trouwen en dit tegen hun huisarts vertellen, zijn ze erg gelukkig. Als er een ziekte in de familie voorkomt, vind ik het als huisarts lastig om –  mensen dan hiermee te confronteren in de huidige maatschappij.’
Bij het bespreken van prenatale of preconceptionele screeningsmogelijkheden werden interculturele verschillen als een probleem beschouwd. Verloskundigen vonden het belangrijk om dit soort screeningen vroeg in een zwangerschap aan te bieden aan mensen uit etnische minderheden om congenitale ziektes te voorkomen. Soms waren  taalbarrières en gebrek aan tijd redenen om deze screeningen vroegtijdig in de zwangerschap te bespreken.'  (Houwink et al. 2011)
 
Het Westerse taboe versus het niet-Westerse voorkeurshuwelijk kan een spanningsveld opleveren. Uit een onderzoek onder Nederlandse huisartsen en verloskundigen die met enige regelmaat consanguïne paren in hun praktijk zien, bleek dat de hulpverleners het aansnijden van het onderwerp niet als probleem zien. Wel bleek dat zij barrières ervoeren op momenten dat zij reproductieve opties bespreken. Het onderwerp kwam in de meeste gevallen ter sprake ten tijde van een zwangerschap, en niet daaraan voorafgaand (Teeuw et al. 2012a). Een ander onderzoek liet zien dat de meeste mensen in de doelgroep (i.e. mensen die uit een gemeenschap of familie komen waar consanguïniteit voorkomt) een voorkeur hebben voor de huisarts als voorlichter over de risico’s van consanguïniteit. Mensen gaven ook aan dat deze informatie het beste voorafgaand aan een zwangerschap gegeven kan worden, en bij voorkeur zelfs voordat een relatie tot stand komt (ref forthcoming Teeuw).
Het consult 
Alhoewel het onderwerp over het algemeen niet als een taboe wordt ervaren door mensen die afkomstig zijn uit een populatie waar consanguiniteit traditie is, verdient het de voorkeur om het in te bedden in de bredere context van reproductieve risico’s.
  • In de preconceptiefase is een goede aanleiding een preconceptiezorg-consult, waarbij het paar zich hopelijk heeft voorbereid door de ZwangerWijzer-vragenlijst op internet in te vullen of door dat tezamen met de praktijkassistente te doen ((De Jong-Potjer et al. 2011). In ZwangerWijzer komt ook een vraag naar een eventuele familierelatie tussen de partners aan bod. Maar het onderwerp kan natuurlijk ook worden aangekaart in de context van een ander consult waarin trouwplannen, anticonceptie of kinderwens aan bod komen. 
  • In het geval van een bestaande zwangerschap zullen de meeste niet-verloskundig actieve huisartsen de zwangere doorverwijzen naar een verloskundige of gynaecoloog na afname van een korte anamnese (zie NHG-standaard Zwangerschap). Overwogen kan worden om ook tijdens deze anamnese het onderwerp kort aan te kaarten.
Wat moet er aan bod komen? 

Anamnese

  •  Stamboom. Om zoveel mogelijk de risico’s te kunnen bespreken die gelden voor het individuele paar in de spreekkamer, is het goed om een stamboom te tekenen waarmee de precieze verwantschap in kaart kan worden gebracht (zie Stamboom tekenen). Wees alert op de mogelijkheid van meerdere relaties tussen de partners of eerder in de familie.
  • Familieanamnese.  Aanvullende vragen die u op het spoor kunnen zetten van een familielid met een erfelijke aandoening zijn hier weergegeven. 
Beleid
Bij het ontbreken van een positieve familiegeschiedenis
  • Uitleg over algemene risico (2,5%) en het verhoogde risico in verband met consanguïniteit (bijvoorbeeld 2-2,5% voor neef-nicht paren (het totale algemene risico is dan 4,5 tot 5%) en 0,5 - 1% voor achterneef-achternicht paren (het totale algemene risico is dan 3 tot 3,5%));
  • Bespreek dat de ouders beide drager kunnen zijn van een ziekte, maar dat het (op dit moment) zonder aanknopingspunten tevoren niet goed te voorspellen of ze drager zijn en om welke ziekte(n) het zou kunnen gaan. Verwijzing naar een klinisch genetisch centrum kan worden overwogen.
Bij een gecompliceerde verwantschap, een positieve familiegeschiedenis of een mogelijk positieve familiegeschiedenis
  • Bij gecompliceerde verwantschap (bijvoorbeeld als de partners dubbel neef en nicht zijn) of bij een positieve familiegeschiedenis (bijvoorbeeld als er eerder een kind geboren is met een erfelijke aandoening) verwijzen naar een klinisch genetisch centrum.
Verwijzen en meer informatie 
Naar klinisch genetisch centrum (ook indien zwanger) (Adressen en telefoonnummers KGC’s).

Er is informatie beschikbaar voor paren op www.erfelijkheid.nl/familiehuwelijken en tevens een folder
 

Wat doet de klinisch geneticus met consanguïniteit?
De klinisch geneticus zal een uitgebreide stamboom tekenen en familieanamnese afnemen. Als er een familielid is met een erfelijke aandoening zal men proberen te achterhalen of de diagnose bekend is. Indien mogelijk, zal het paar een dragerschaptest worden aangeboden. In deze context zullen ook de reproductieve opties van het paar worden besproken.

Referenties

Bittles, A.H. & Black, M.L. 2010a. Evolution in health and medicine Sackler colloquium: Consanguinity, human evolution, and complex diseases. Proc.Natl.Acad.Sci.U.S.A, 107 Suppl 1, 1779-1786 available from: PM:19805052 

Bittles, A.H. & Black, M.L. 2010b. The impact of consanguinity on neonatal and infant health. Early Hum.Dev., 86, (11) 737-741 available from: PM:20832202 

De Jong-Potjer, L.C., Beentjes, M., Bogchelman, M., Jaspar, A.H.J., & Van Asselt, K.M. 2011. NHG-standaard preconceptiezorg [The Dutch College of General Practitioners guideline preconception care]. Huisarts Wet., 54, (6) 310-312

Houwink, E.J.F, Van Luijk, S.J., Henneman, L., Van der Vleuten, C., Dinant, G.J. & Cornel, M.C. Genetic educational needs and the role of genetics in primary care: a focus group study with multiple perspectives. BMC Family Practice 2011, 12:5

Modell, B. & Darr, A. 2002. Science and society: genetic counselling and customary consanguineous marriage. Nat.Rev.Genet., 3, (3) 225-229 available from: PM:11972160 

Teeuw, M.E., Hagelaar, A., ten Kate, L.P., Cornel, M.C., & Henneman, L. 2012a. Challenges in the care for consanguineous couples: an exploratory interview study among general practitioners and midwives. BMC.Fam.Pract., 13, (1) 105 available from: PM:23102514 

Teeuw ME, Borry P, Ten Kate LP. Preconception care for consanguineous couples in the Netherlands (2012b). In: Shaw A, Raz A. (eds.) Cousin Marriages and the Medicalisation of Spouse Selection. Oxford: Berghahn books. Referentie: forthcoming

Waelput, A. J. M. & Achterberg, P. W. 2007, Desire to have children in consanguineous parents: risks and genetic counseling. Bilthoven: RIVM, National Institute for Public Health and Environment.

Auteur
drs. Marieke Teeuw, VUmc

Redactie
dr. Isa Houwink, huisarts, Erfocentrum/VUmc/MUMC
drs. Marloes Brouns-van Engelen, Erfocentrum 

Stel een vraag